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Diabete: malattia complessa ed eterogenea

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27 Agosto 2018

Un recente studio (Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 361–69) condotto su 8980 individui della contea svedese Scania, seguiti per diversi anni, ha evidenziato come il diabete mellito è rappresentato da un gruppo eterogeneo di condizioni cliniche il cui comune denominatore è rappresentato da alti livelli di glicemia nel sangue.

Lo studio attraverso una analisi statistica sofisticata individua cinque gruppi di pazienti. Tuttavia, chi si occupa di pazienti conosce bene la differenza tra diabete mellito tipo 1 che è caratterizzato da anticorpi anti insule pancreatiche che comporta un esaurimento della produzione insulinica e tipo 2 in cui non è la carenza insulinica che rappresenta il vero problema ma la capacità dell’organismo di utilizzarla correttamente per ridurre e controllare durante il giorno e in relazione ai pasti i livelli di glucosio nel sangue (glicemia).

Il diabete tipo 1 inoltre prevede una forma che si manifesta principalmente durante le prime decadi di vita ed una altra forma detta “latente” (Lada e l’acronimo inglese) che si manifesta in età adulta, si presenta spesso come un diabete florido di tipo 2 ma in realtà nel tempo il pancreas perde la funzione di produzione insulinica perché colpito dagli stessi anticorpi (Gada) che colpiscono in modo massivo l’età più precoce (in poche parole un diabete tipo 2 che si trasforma nel tempo in diabete tipo 1).

diabeteIl merito di questo lavoro è stato quello di identificare un gruppo di pazienti caratterizzati da una forma di tipo 1 Gada negativa (cioè senza anticorpi ma con grave carenza insulinica) che presenta una maggiore propensione alla retinopatia diabetica e diostrare che il diabete tipo 2 caratterizzato da insulino-resistenza è gravato da maggior danno renale e malattie cardiovascolari.

Mi preme sottolineare che nella valutazione del paziente diabetico di tipo 2 ha grande importanza la presenza di obesità centrale (cioè l’aumento di grasso che si accumula nell’area addominale e che si misura col giro vita) che è la misura dell’accumulo di grasso viscerale di per se associato ad una attivazione di quei fattori infiammatori ed aterogeni (che predispongono all’aterosclerosi) responsabili di un aumentato rischio cardiovascolare.

Obesità centrale che si può giovare di una dieta a basso contenuto di carboidrati e di un aumento dell’attività fisica. Questo tipo di diabete necessita della terapia con metformina che serve a combattere l’insulino-resistenza e che ha dimostrato la capacità di ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità e si giova di nuovi farmaci in grado di controllare la fame, far perdere peso e controllare i livelli glicemici senza aumentare il rischio temibile delle ipoglicemie.

diabeteGlifozine e GLP-1 analoghi stanno rivoluzionando la terapia e gli esiti di salute dei pazienti affetti da diabete tipo 2 ma ricordo a tutti che la cosiddetta inerzia terapeutica riguarda anche il ritardo nella introduzione della terapia con insulina che a volte è necessaria per migliorare il controllo metabolico. La persona con diabete mellito deve sapere che i livelli di emoglobina glicata (detta anche Hb1Ac) vanno controllati una volta ogni tre mesi e sulla base di quei valori il diabetologo deve decidere se introdurre più farmaci inclusa la terapia insulinica che può rappresentare un’arma cruciale per raggiungere un miglior controllo metabolico anche nel paziente con diabete tipo 2.

Anche nel caso dell’insulina l’innovazione terapeutica ha messo a disposizione nuove insuline basali e rapide in grado di migliorare la qualità della vita dei pazienti diminuendo il rischio di ipoglicemie. Ricordo a me stesso e a tutti che il rapporto medico-paziente rappresenta il primo ed indispensabile passaggio per creare l’alleanza terapeutica necessaria per aderire al piano di cura.

Il secondo è una corretta alimentazione e il terzo l’educazione ad un corretto stile di vita all’impronta di una sana e regolare attività motoria. Senza questi passaggi la terapia farmacologica perde la sua massima efficacia e non si attua la necessaria prevenzione delle complicanze. Inoltre, nel caso del diabete tipo 1 è essenziale una terapia insulinica basata sulla conta dei carboidrati cioè il corretto dosaggio delle unità di insulina rapida sulla base del contenuto degli zuccheri negli alimenti che si consumano.

Anche le nuove tecnologie stanno venendo incontro ai bisogni dei pazienti. Sono in commercio strumenti sofisticati che permettono di monitorare i livelli di glucosio ed altri come i microinfusori che sono in grado di somministrare in modo programmato l’insulina. La tecnologia continuerà a fornirci altre felici sorprese nei prossimi anni per rispondere al meglio al bisogno di salute delle persone affette da diabete ma non dimentichiamo che aderenza terapeutica, dieta ed un corretto stile di vita sono elementi cruciali per ottenere la migliore qualità di vita della persona diabetica.

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